Acredite, você não está sozinho… 

Infelizmente, diversas pessoas são surpreendidas pelos planos de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde), que negam os medicamentos de alto custo. 

O que é um absurdo, pois, quem estiver em tratamento de alguma doença, deve ter assegurado o seu direito à saúde de forma digna. 

Por serem recorrentes essas negativas de fornecimento do medicamento de alto custo, se faz necessário a procura de um advogado especialista em Direito à Saúde, a fim de buscar o auxílio da Justiça para tentar reverter essa situação!

O que é considerado medicamento de alto custo?

São os “remédios” prescritos pelo seu médico, que possuem um elevado valor unitário, e, pela necessidade do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados pelo paciente. 

– ‘’Mas Dr., quem tem a obrigação de me fornecer esse medicamento?’’

Bem, vou te explicar duas possibilidades. 

• Se você tem plano de saúde, com a prescrição médica comprovando a necessidade do medicamento para o seu tratamento, o seu plano de saúde deve fornecer esse medicamento independente do seu tipo de contrato, seja ele: individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
• Agora, se você não possui plano de saúde, então cabe ao SUS lhe fornecer essa medicação. 

Lógico que você deve ser atendido por um advogado especialista em direito à saúde, pois existem regras a serem respeitadas, que devem constar em detalhes no seu pedido junto à Justiça. 

Fazer esse pedido, sem a parte técnica de um especialista, é como ir para uma cirurgia do coração com um médico ortopedista. 

Entende a analogia? 

Cada um deve cuidar daquilo que é especialista. 

Pode parecer simples pedir um medicamento de alto custo ao seu plano de saúde ou para o SUS, mas não é. 

Se for feito por um advogado que realmente entende do assunto, aumentam significativamente suas chances de êxito.

– ‘’Dr., mas o médico que me acompanha não quer prescrever o medicamento, com receio de sofrer retaliação (ser descredenciado) por parte do plano de saúde. O que eu faço? ‘’

Primeiramente te digo que é direito do médico, previsto no Código de Ética Médica, inciso II, “indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente”. 

Ou seja, ele tem o dever de oferecer o melhor tratamento para o seu caso, independentemente do plano de saúde gostar ou não.

Sendo assim, te digo que qualquer médico especialista no seu caso pode prescrever uma medicação de alto custo, e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo, mesmo que não seja o médico credenciado da sua operadora, desde que esteja nas regras. 

Você pode pagar a consulta com outro médico, pedir o reembolso da consulta ao plano de saúde e, através desse laudo completo, seguir o pedido via judicial, com um advogado especialista em Direito à Saúde. 

No caso do SUS, também deverá ter o laudo médico prescrevendo a medicação, com os detalhes importantes que o advogado especialista vai lhe orientar.

– ‘’Dr., o plano de saúde pode se negar a autorizar um medicamento de alto custo previsto por médico que não é credenciado ao plano?’’

Não, ele não pode.

Conforme a legislação vigente, o seu plano de saúde não pode negar autorização para tratamento de médico que não é credenciado do plano. 

Se isso acontecer contigo, saiba que o seu plano de saúde está agindo ilegalmente, sendo mais um motivo para você entrar com ação judicial o quanto antes, e garantir o seu acesso ao medicamento de alto custo prescrito pelo médico.

O que precisa constar no relatório médico ou laudo médico? 

Vou te explicar o que o seu médico possivelmente colocará em seu relatório médico:

• Sua identificação;
• Qual a patologia (doença) que você tem e sua atual condição;
• Quais procedimentos já foram feitos para tratamento dessa doença (se for o caso);
• A prescrição médica para o seu caso;
• Qual é o remédio de alto custo que você precisa;
• Se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem ideal para o seu caso;
• Qual é o risco que você corre se não tiver este remédio de alto custo (urgência), entre outros.

Saliento que existem mais informações relevantes que o seu médico não pode deixar de colocar em seu laudo. 

No entanto, essas informações, só passamos após analisar o caso de cada cliente em específico, pois se trata de uma informação de extrema importância e individualidade.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Alguns dos documentos necessários para o pedido de medicamento de alto custo são:

• Relatório médico detalhado (conforme explicado acima);
• Documentos que comprovem a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF, comprovante de residência;
• No caso de pedido junto ao SUS, será o Cartão Nacional de Saúde;
• Cópia do contrato do plano de saúde (se tiver);
• Dois últimos comprovantes de pagamento de mensalidades do plano de saúde. 

Não se dê por satisfeito com a negativa de cobertura do seu plano de saúde, como na impossibilidade de fornecimento do medicamento pelo SUS. 

O fato do medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS em nada impede que você consiga, na Justiça, o fornecimento do seu remédio.

Existe uma lista dos medicamentos que são mais recusados pelo plano de saúde ou pelo SUS?

Sim. 

Os medicamentos mais comuns de terem negativa de cobertura do plano de saúde estão relacionados aos seguintes tratamentos:

Trombofilia;

Quimioterapia;

Cardiopatia;

Radioterapia;

AME;

Tratamento de asma severa.

Imunoterapia;

Nanismo;

Tratamento de HIV;

Tratamento oftálmico;

Tratamento de hepatite C.

Entre outros.

O plano de saúde pode escolher qual o melhor tratamento médico?

O plano de saúde não pode decidir qual o melhor tratamento médico para o seu caso, ou modificar o tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. 

Cabe somente ao médico que te assiste decidir qual a melhor opção para o seu tratamento e a busca para o seu êxito.

Caso seu plano de saúde recuse o fornecimento do remédio de alto custo prescrito pelo seu médico, peça que eles entreguem a você as razões da negativa (pode ser por e-mail, correspondência, WhatsApp, SMS, e outros que sejam possíveis comprovar ao juiz que seu pedido foi negado), e entre em contato um advogado especialista em Direito à Saúde.

Via de regra, as operadoras de planos de saúde negam o seu medicamento de alto custo, mesmo que esteja registrado na Anvisa e prescrito pelo seu médico. 

– ‘’Dr., posso sofrer alguma retaliação por parte do plano de saúde, ao entrar com essa ação judicial?’’

Você não pode ser prejudicado caso entre com uma ação contra o plano de saúde para obter o seu medicamento de alto custo, ou qualquer outro motivo.

Isso configuraria uma prática abusiva e ilegal.

E adianto que, para processos envolvendo a saúde e a necessidade do remédio de alto custo, temos um posicionamento favorável, em sua maioria, por parte dos Tribunais, que costumam decidir, de forma célere, ações voltadas para essa demanda. 

Se o seu caso exige uma ação de medicamento de alto custo, conte com nossa equipe para te auxiliar. 

Seja contra o seu plano de saúde ou contra o SUS, a sua saúde não pode esperar! 

Nossa equipe de advogados é especialista em Direito à Saúde, e está a sua disposição para te ajudar!

OBS: caso tenha ficado com alguma dúvida e queira mais informações, entre em contato conosco. Atendemos em todo o país, de forma 100% digital, buscando agilidade e eficiência no atendimento. A sua saúde não pode esperar!